MALADIES VÉHICULÉES PAR LES POUX, LES PUCES ET LES TIQUES |
Piqûres de puces
Anthropozoonoses dues aux rickettsies, bactéries intracellulaires obligées, transmises par la morsure d'un arthropode vecteur jouant parfois le rôle de réservoir.
Les rickettsioses sont classées selon le vecteur, en sachant que puces et tiques transmettent les typhus et les acariens les fièvres pourprées. Les fièvres Q ne sont plus classées parmi les Rickettsioses, elles seront détaillées par la suite.
Les typhus
Les typhus sont dus à Rickettsie prowazeki transmis par les déjections (et accessoirement par l'écrasement) du pou de corps : Pediculus corporis. Il se contamine au contact de l'homme, seul réservoir, et peut longtemps être porteur de la bactérie. La maladie évolue surtout sur le mode épidémique dans des conditions de catastrophe naturelle, de famine ou de guerre.
Après pénétration cutanée, les rickettsies envahissent les endothéliums vasculaires en y déterminant une endothélite proliférante avec infiltrat lymphoplasmocytaire ou nécrosant: la lésion commune retrouvée est le nodule de Frankel. Ils protègent les micro-organismes pendant de longues périodes, expliquant la possibilité de récurrence.
1- Le typhus exanthématique (ou encore historique) incubation de 1 à 3semaines.
Clinique :
- Phase d'invasion : débute brutalement par des céphalées et des rachialgies intenses accompagnées d'une ascension thermique rapide avec frisson 'solennel'. En zone d'endémie (Afrique, essentiellement Éthiopie, Amérique du Sud), le diagnostic est classiquement évoqué quand existent un syndrome grippal associé à des trémulations linguales.
- Phase d'état : l'éruption apparaît à la défervescence thermique. Elle est constituée d'une poussée d'éléments maculo-papuleux de taille variable prédominant sur le tronc et l'abdomen, respectant la face, les plantes et les paumes. Secondairement, l'exanthème peut devenir pétéchial voire hémorragique. Dans le même temps, les conjonctives sont injectées, la langue et les lèvres fissurées. On est frappé par la présence d'un tuphos (état de prostration, indifférence, inversion du sommeil souvent accompagnée de troubles psychiques le plus souvent nocturnes). Hépatosplénomégalie.
- Évolution : la maladie dure 2semaines et la guérison est annoncée par une crise polyurique avec parfois recrudescence passagère des symptômes
Les complications sont rares si la personne est traitée : complications myocardiques, encéphalites, gangrène d'origine artérielle, thrombophlébite veineuse. Les rechutes connaissent une évolution bénigne.
Diagnostic différentiel :
Paludisme, salmonelloses ou viroses tropicales peuvent être discutées mais les borrélioses constituent le principal diagnostic différentiel en raison d'une même répartition géographique et de l'intervention des poux.
2- Les autres typhus :
| Agent pathogène | Vecteur | Épidémiologie | Aspects cliniques | |
| Fièvre des tranchées ou fièvre des 5j | R quintana | pou de corps | - décrite pendant la 1° guerre mondiale - intérêt historique | - forme où les arthralgies et tibialgies seraient évocatrices - poussées exanthématiques tous les 5j |
| Typhus murin | R typhi | puce de rat noir | - commune dans les zones tropicales d'Afrique, d'Amérique et d'Asie | - extension de l'exanthème à la plante et aux paumes, mais respectant toujours la face - grave chez le vieillard |
| 'Nouveau typhus' | R canada | tique | - récemment décrite en Amérique du sud | - évolution grave |
Les fièvres pourprées
1- la fièvre boutonneuse méditerranéenne : incubation d'1semaine
Elle est due à Rickettsie conori. Le vecteur-réservoir de bactéries est un tique, Rhipicephalus sanguineus, qui transmet l'agent pathogène à sa descendance.
Clinique :
- La phase d'invasion est similaire à celle de la fièvre exanthématique ou parfois plus progressive, montrant un tableau infectieux sans particularité. L'éruption survient précocement, pendant la phase d'invasion, et se manifeste par un érythème papulo-nodulaire débutant soit sur le tronc soit sur les membres, mais envahissant bientôt l'ensemble des téguments
- Phase d'état :
- les macules rosées initiales s'effaçant à la pression sont suivies au bout de 48h de papules cuivrées
- chaque papule va s'affaisser, s'entourant d'une fine desquamation et laissant transitoirement une zone pigmentée résiduelle
- plusieurs poussées se succèdent, les anciens éléments coexistant avec les nouveaux - Évolution : la guérison est obtenue en 8 à 10j, sans séquelles. Les possibles complications sont une myocardite, une gangrène ou une phlébite ou encore un syndrome méningé
2) Les autres fièvres pourprées
| Agent pathogène | Vecteur | Épidémiologie | Aspects cliniques | |
| Fièvre à tique américaine | R rickettsi | tique Dermacentor | - Amériques du nord et Centrale, ainsi qu'au Brésil | - érythème débutant aux chevilles et aux poignets, puis généralisé et purpurique - complications possibles en l'absence de traitement |
| Rickettsial pox ou fièvre vésiculeuse | R akari | gamasidés, acariens | - Russie - mines d'Afrique du sud | - incubation longue - éruption varicelliforme - évolution très favorable |
| Scrub typhus ou typhus des broussailles | R tsutsugamuchi | larve hexapode des thrombididés | -Asie - récemment décrite en Amérique du sud | - peu différent de la fièvre boutonneuse méditerranéenne avec la présence de chancres d'inoculation multiples - évolution parfois grave |
Diagnostic biologique :
Orientation :
- polynucléose neutrophile modérée
- syndrome mononucléosique
En pratique, le diagnostic est surtout sérologique par immunofluorescence indirecte, ou par agglutination de particules sensibilisées (plus accessible à des laboratoires tropicaux). L'apparition des anticorps est précoce et l'on a fixé à 40 le seuil de positivité de la réaction.
Traitement :
- Doxycycline 200mg/j pendant 15j.
- Les autres antibiotiques actifs sur les formes intracellulaires (macrolides, rifampicine) peuvent aussi être utilisés, en particulier chez l'enfant chez qui les tétracyclines sont contre-indiquées.
- L'héparinothérapie préventive sous-cutanée est justifiée chez le sujet âgé
Fièvre Q ou coxiellose
L'agent pathogène est Coxiella burnei, c'est une affection mondiale car de très nombreux mammifères sauvages ou domestiques servent de réservoir. Auparavant classé parmi les Rickettsie.
Contamination par voies aérienne, cutanée ou muqueuse, soit directement, soit par l'intermédiaire de poussières contaminées.
Clinique :
- Forme pulmonaire : pneumopathie atypique fébrile avec atteinte respiratoire discrète alors que la radiographie pulmonaire est plus démonstrative. Évolution bénigne. Possibles complications.
- Forme typhoïde : fièvre en plateau avec pouls dissocié et hépatomégalie. Évolution favorable mais parfois lente.
- Forme chronique après l'infection aiguë.
Diagnostic : Mise en évidence des anticorps, NFS : formule normale ou leucopénie, ce qui contraste avec la fièvre élevée.
Traitement des formes aiguës : tétracyclines, rifampicine, fluoroquinolones éventuellement associées par 2, pendant 2 à 3 semaines.
Babésiose ou Piroplasmose
Babesia microti, Giemsa
Zoonose exceptionnellement transmise à l'homme par des tiques (Ixodes scapularis), atteignant surtout les sujets splénectomisés. Les protozoaires se multiplient dans les hématies et provoquent une symptomatologie proche du paludisme.
- NFS : anémie hémolytique, hyperleucocytose, thrombopénie, monocytose.
- Hémoglobinurie.
- Frottis sanguin : révèle la présence de parasites du genre Babesia, qui peuvent parfois être confondus avec des plasmodium.
Toxi-infection à Yersinia pestis transmise par piqûre de puce, comportant généralement un bubon fébrile, plus rarement une pneumopathie ou une septicémie.
La maladie évolue rapidement vers une dissémination pluri-organique et mort en 3-5 jours après la piqûre dans 30 à 70 % des cas.
Le diagnostic est évoqué cliniquement devant une adénite aiguë très douloureuse, très fébrile, avec une forte altération de l'état général, et un séjour en zone endémique.
Examen direct d'un produit de ponction de l'adénite ou d'un produit d'expectoration en cas de forme pulmonaire, parfois de la phlyctène située au point de morsure de la puce : présence du germe, un bacille Gram négatif
Zoonose due à Francisella tularensis transmise soit par contact direct avec des lapins ou par morsure de tique (forme lymphadénopathique), soit par inhalation (forme pulmonaire), rarement par ingestion (forme intestinale). La clinique est très évocatrice
Étude bactériologique avec coloration de Gram : le coccobacille Gram négatif est rarement mis en évidence. La sérologie est possible.
Maladie de Lyme : Maladie pouvant affecter différents systèmes et due à un ensemble de bactéries spiralées, regroupées sous le terme de Borrelia burgdorferi. Les vecteurs sont des tiques Ixodidae du groupe Ixode ricinus.
L'épidémiologie est liée aux zones de répartition et à la période d'activité du vecteur, soit avril à septembre. Des syndromes autrefois décrits comme polyradiculonévrites (Guillain-Barré) ou autre sont à rattacher à la borréliose de Lyme
Fièvre récurrente à tiques : Elle est provoquée par une douzaine de spirochètes diférents transmis par des tiques molles (Ornithodores) surtout répandues dans les climats chauds.
Borrelia recurrens, Giemsa
Germe intracellulaire gram négatif, du genre Ehrlichia donnant des syndromes infectieux sévères, rash, ictère avec leucopénie, neutropénie et hyperbilirubinémie modérée.
Ehrlichia chaffeenis, Giemsa
Infection décrite en Amérique en 1986, due à Ehrlichia chaffeenis (ou à d'autres types d'Ehrlichia), bactérie intracellulaire à Gram négatif transmise par morsure de tique, réalisant un syndrome fébrile avec céphalées, nausées et myalgies, résolutif en une à deux semaines, sensible à la tétracycline.
- NFS : leucopénie avec thrombopénie.
- Créatininémie : élévation passagère fréquente.
- Frottis sanguin : inclusions dans les polynucléaires neutrophiles, inconstantes.